Dansk Forening for Interventionel Radiologi / Danish Society of Interventional Radiology

Behandling af livstruende blødninger

Hvad kan invasiv radiologi udrette
i forhold til livstruende blødninger?

af Dennis Tønner Nielsen

Interventionsradiologi har igennem de sidste 10-15 år, internationalt og til dels nationalt, fået en tiltagende central placering i behandlingen af akutte blødninger. Udviklingen af nye materialer til guidewires og katetre samt forfinelse af teknikken har sammen med en bedre forståelse for anvendelsen af de forskellige emboliseringsmidler bidraget til den øgede brug af interventionel radiologi i behandlingen af patienter med akut livstruende blødning. Embolisering af blødende kar via adgang gennem karsystemet har åbenlyse fordele overfor den kirurgiske behandling. Man undgår at åbne patienten, med de hæmodynamiske problemer, der følger af dette og kan ofte hurtigere lokalisere blødningskilden. Adgangen til radiologisk behandling er imidlertid en væsentlig limiterende faktor, fordi området ikke har været opprioriteret eller kendt i de kredse, der administrerer dette felt. Det er kun få steder i Danmark, at der er ansat interventionsradiologer, der behersker disse procedurer, og endnu færre steder har døgndækning indenfor området.

I det følgende beskrives nogle af de områder, hvor radiologiske interventionelle procedurer har vist sig effektive i behandlingen af den blødende patient.


Angiografisk teknik
Udviklingen i den angiografiske teknik har haft til formål via karsystemet at komme så tæt på blødningskilden som muligt, dette for at lukke karret optimalt og undgå at embolisere områder uden for læsionen. Med anvendelse af koaksial teknik, hvor man fører flere katetre ind i hinanden, kan man komme helt ud i de små arterier i f.eks. tarmvæggen. Blødningen stoppes ved at aflukke det læderede kar med et emboliseringsmiddel. Valg af emboliseringsmiddel afhænger af hvilket karområde eller organ, der er skadet, og om det drejer sig om et enkelt blødende kar eller en diffus blødning fra et større kargebet. Typisk vil man ved de akutte blødninger anvendecoils (små metalspiraler med indvævede bomuldstråde) eller Gelfoam (små Spongostanâ stykker opløst i en kontrastvæske). Ved blødninger eller truende ruptur fra aneurismer eller dissektioner på større kar kan man isolerer defekten ved indsættelse af stentgrafts(metalstent dækket af en dug af samme materiale, som anvendes til karproteser).

Øvre gastrointestinal blødning
Blødninger i området fra esophagus/ventrikel til Treitz ligament skyldes hyppigst ulcus, varicer, følger af pankreatit eller cancer.

Den forbedrede medicinske behandling af peptiske ulcera er ikke fulgt af et tilsvarende fald i hospitalisering for og dødelighed af komplicerede ulcera i Danmark (1). Behandling af blødende ulcera er primært endoskopisk, men i ca. 10 % af tilfældene er dette ikke tilstrækkeligt. Blødningen lader sig ikke standse eller recidiverer hurtigt efter den endoskopiske behandling. Angiografisk embolisering af det blødende kar eller kargebet (typisk a. gastroduodenalis ved duodenal ulcera) er en effektiv terapi og bør forsøges ved endoskopisk terapisvigt, og før man griber til kirurgi. Der kan opnås varig hæmostase hos 65 %, og indgrebet medfører ikke behandlingskrævende komplikationer (2,3).

Komplicerede pancreatitis tilfælde kan udløse akutte blødningsepisoder pga. fistler eller pseudoaneurisme-dannelser til/på nærliggende arterier. Med angiografisk teknik vil det ofte være muligt at opsøge og aflukke de læderede kar med varig hæmostase til følge. Det kirurgiske alternativ er ofte ikke tiltalende pga. den udbredte inflammation med sammenvoksninger, der ofte er i området.

Cancer eller i sjældne tilfælde benigne tumorer, f.eks. leveradenomer, kan bløde spontant. Hvis patienten er inoperabel, vil eneste alternative behandling være angiografisk embolisering. I disse tilfælde vil man ofte vælge PVA (poly venyl alkohol) partikler som emboliseringsmiddel. Embolisering anvendes også ofte som en præoperativ procedure ved hypervaskulariserede tumorer for at mindske blødningsrisikoen ved den kirurgiske resektion.

Esophagusvarice-blødning behandles med stor succes ved endoskopisk sklerosering eller banding, men hvor denne terapi fejler, kan det være indiceret at udfører en såkaldt TIPS operation. TIPS(tranjugular intrahepatisk portosystemisk shunt) udføres som en perkutan procedure, hvor radiologen laver en intrahepatisk by-pass mellem portåresystemet og det systemiske venøse kredsløb. Trykgradienten mellem de to systemer nedsættes derved til et niveau, hvor blødningen spontant ophører. TIPS har helt afløst den tilsvarende kirurgiske portosystemisk shunt operation. Operationen kan være eneste terapivalg ved gastriske varicer, som vanskeligt lader sig endoskopisk behandle.

Nedre gastrointestinal blødning
I modsætning til øvre GI blødninger, hvor man i de fleste tilfælde ved angiografi kan visualisere blødningskilden, er den diagnostiske sensitivitet lav ved blødninger i tynd- og tyktarm. Dette skyldes ofte, at blødningen her er intermitterende. Hvis man kan isolere et område, f.eks. ved blødningsscintigrafi, som er blødningssuspekt, kan sensitiviteten øges ved superselektiv kateterisering af det pågældende tarmafsnit med mikrokateter. Koaksial mikrokateterteknik tillader kateterisering af vasa recta, alternativt marginal arterien, og embolisering her med anvendelse af mikrocoils har vist sig meget sikker. Iskæmiske komplikationer ses meget sjældent, fordi embolisering med mikrocoils ikke kompromitterer den intramurale kollaterale mikrocirkulation. En metaanalyse (4) har vist, at der kan forventes ikke symptomgivende, iskæmiske forandringer i tarmen hos 21 % og ingen terapikrævende komplikationer med anvendelsen af denne teknik.

Postoperative blødninger
Postoperative blødninger opstår ofte som komplikation til infektioner eller iskæmiske problemer med kirurgiske anastomoser. Ved angiografi ser man typisk arterielle fistler eller pseudoaneurismer, som normalt let emboliseres med ovennævnte teknikker.

Traumer
Traumer er den alt dominerende dødsårsag hos yngre personer. Mens CNS-skader er årsag til dødelig udgang af et traume på skadestedet, er det viscerale blødninger, der er årsag til mortalitet indenfor de næste 4 timer. Hurtig diagnostik og behandling er derfor essentiel for de patienter, der når frem til traumemodtagelsen.  De fleste traumecentre følger en algoritme, hvor bløderpatienter deles i hæmodynamisk stabile eller – ustabile tilfælde efter deres initiale respons på væske-/blodterapi. Ustabile patienter vil typisk kræve kirurgisk indsats allerede i traumemodtagelsen, mens stabile eller marginalt stabile patienter kan transporteres til CT diagnostik og/eller operationsfaciliteter. Den sidste gruppe, de stabile, til marginalt stabile patienter, bliver i tiltagende grad henvist til radiologisk interventionel behandling, frem for kirurgi (5). Abdominale blødninger skyldes ofte læsioner af lever eller milt. Læsionen vil normalt være lokaliseret og karakteriseret ved en multitraume CT. Ved arterielle læsioner med ekstravasation af  kontrast på CT undersøgelsen vil der være indikation for embolisering. Fordelen ved angiografisk terapi er, at man opnår hurtig og definitiv hæmostase, og at man ikke forværrer blødningen ved at åbne abdomen og dermed nedsætter den naturlige kompression af blødningsstedet, som det lukkede abdomen repræsenterer.

Anbefalinger ved levertraumer er, at man så vidt muligt skal konservativt behandle, NOM (non operative management). Ustabile patienter med massive transfusionsbehov vil nødvendigvis kræve et akut kirurgisk indgreb, ofte i form af leverpakning. De øvrige patienter med grad 3-4 læsioner og ekstavasation af kontrast ved traume-CT bør behandles med angiografisk embolisering.

Milttraumer kan på lignende måde behandles ved embolisering, hvilket har den fordel, frem for det kirurgiske alternativ, at organet bevares. En særlig gruppe af milttraumer ses med knusningslæsioner af parenkymet med diffus intrasplenisk ekstravasation af kontrast ved CT. Disse patienter kan udvikle livstruende tardive blødninger ved mobilisering, dage til uger efter traumet. Sådanne tilfælde behandles med central embolisering af a. lienalis efter afgangen af de korte gastriske og pankreatiske arterier. Effekten af dette er at reducere perfusionstrykket i milten, et tryk der er væsentligt forhøjet hos disse patienter.

De ustabile patienter, der opereres akut, ofte i form af en pakning af det læderede organ, vil i efterløbet blive angiograferet og emboliseret mhp. etablering af definitiv hæmostase.

Bækkenfrakturer er årsag til 6-8 % af dødsfald i forbindelse med traume. Ved overrivning af en af de større bækkenarterier er mortaliteten 50-75 %.

Patienter med bækkenfrakturer kan udvikle voldsomme retroperitoneale blødninger. De vil ofte være ustabile og kræve hurtig intervention. Blødningen kan være diffus med talrige overrevne arterier. Pga. de anatomiske forhold er der ikke noget reelt kirurgisk tilbud til disse patienter. En retroperitoneal pakning vil kun have effekt, hvis bækkenet kan stabiliseres operativt forinden. Angiografisk embolisering er derimod en hurtig og effektiv procedure at udføre og vil være indiceret selv hos den ustabile patient. De voldsomme blødninger skyldes ofte overrivning af kar i a. iliaca interna gebetet. Ved blødning fra et enkelt eller få perifere kar vil man typisk embolisere nær læsionen med coils. Ved diffuse blødninger fra flere kar fortages central embolisering med Gelfoam. Embolisering af endog begge a. iliaca interna med denne metode har vist sig sikker og uden komplikationer i form af bækkennekroser (6).

Hvad er muligt i Danmark i dag?
Der findes interventionelle radiologer som kan udføre de nævnte indgreb ved de fire universitetssygehuse Rigshospitalet, Odense, Ålborg og Århus. Det er imidlertid kun på RH og i Odense, at der findes et beredskab, så patienter kan behandles på alle tidspunkter af døgnet. Antallet af interventionsradiologer de øvrige steder er for få til at kunne etablere døgndækning.

Patienter, der kunne have gavn af disse behandlinger, findes imidlertid på alle sygehuse, men får formentlig kun i ringe grad tilbuddet. Elektive patienter kan naturligvis overføres til ovennævnte sygehuse, men ofte tillader det akutte billede hos bløderpatienten ikke dette. Det gælder selvfølgelig i udstrakt grad traumepatienten. Hvilke muligheder er der for at tilbyde disse patienter den optimale behandling? En mulig løsning for de sygehuse, der ikke har – eller kun har ”deltids” interventionsradiologisk dække, og som i dag behandler akutte blødninger, kunne være at have mulighed for at tilkalde en interventionsradiolog. Det synes at være mere hensigtsmæssigt at flytte lægen end den akut blødende patient. For at udføre indgrebene kræves kun, at hospitalet kan stille angioudstyr til rådighed for interventionsradiologen og hans/hendes assistent. Utensilier kan medbringes af operatøren. Der skulle i så fald etableres et udrykningshold bestående af de danske interventionsradiologer. Transporttiderne i Danmark er ikke større end, at denne løsning ville kunne anvendes som et reelt behandlingstilbud for disse patienter.

Dette bør naturligvis være en midlertidig løsning. Der skal etableres uddannelsestilbud til radiologer, der ønsker at virke indenfor dette felt, så der på sigt kan ansættes invasive radiologer på alle hospitaler, der behandler disse patienter.

Referencer.

  1. Inger Bak Andersen et al: Peptiske ulcera i Danmark, 1981-1993. UfL 16/11 1999
  2. JB. Holme, DT Nielsen, PF Jensen, FV Mortensen. Transcatheter Arterial Embolization in patients with duodenal ulcers and bleeding after endoscopic treatment. An alternative to surgery. Acta Radiologica, 2006(3),244-247.
  3. JVIR, Embolotherapy vs. Surgery for Peptic Ulcer after Endoscopic Failure, May 2004
  4. Kuo et al. Superselektiv Embolotherapy for Lower Gastrointertinal Hemorrhage. JVIR. Dec. 2003
  5. Hagiwara A et al: The usefulness of TAE for Patients With Blunt Polytrauma Showing Transient Response to Fluid Resuscitation. J Trauma. 2004;57:271-277.
  6. Velmahos GC et al: A Prospective Study on the Safety and Efficacy of Angiographic Embolization for Pelvic and Visceral Injuries. J. Trauma. 2002;52:303-308.
Kontakt DFIR: via formanden eller webmasteren